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O que é sinistralidade?

A sinistralidade é a taxa ou percentual gerado pela relação entre o valor dos procedimentos realizados pelo beneficiário e o valor pago pela empresa para o plano de saúde. Ou seja, sinistralidade em plano de saúde é o resultado da sua utilização

Confuso? A gente explica!

Toda vez que um colaborador utiliza o plano de saúde, seja para uma consulta médica, exame, ou qualquer outro procedimento, gera um registro de ocorrência junto à operadora do plano de saúde. Esse registro de ocorrência é conhecido como sinistro.

Sendo assim, o valor da sinistralidade é baseado nos custos dos sinistros. Quanto mais os colaboradores utilizam o plano médico, mais sinistros são gerados e o total da sinistralidade aumenta.

Por outro lado, o chamado Prêmio é a receita recebida pelo plano de saúde, ou seja, a soma do que é pago pela empresa ao plano de saúde, por cada colaborador.

A taxa ou o percentual de sinistralidade se dá com o cálculo do valor gasto (sinistros), dividido pelo valor pago (Prêmio), multiplicado por 100

Para planos empresariais, o índice de sinistralidade aceitável pela operadora está especificado no contrato ou apólice de seguros. Esse índice costuma ser de 70% para planos de saúde. 

O problema é quando esse percentual aumenta de um ano para o outro, ou se fica acima desse valor previamente estabelecido pela operadora. Por exemplo: se uma empresa tem muitos beneficiários utilizando o plano com partos, cirurgias, internações ou exames muito caros. Nestes casos haverá um aumento no valor de sinistro que se for maior do que o percentual pré-determinado pela operadora, poderá ser sugerido um reajuste no valor do contrato.

As apólices podem ser avaliadas de formas diferentes. Quando as apólices são pequenas ou médias (até 30 ou até 99 vidas) a sinistralidade é calculada sobre a carteira de todas as apólices do mesmo porte da operadora.  Já quando a apólice é grande (normalmente a partir de 100 vidas), essa taxa é calculada sobre a sinistralidade única daquela empresa.

O objetivo é manter a saúde financeira dos contratos e da seguradora.

Existem algumas práticas que podem reduzir a sinistralidade e podem e devem ser indicadas pelo consultor/corretor ao RH:

  • Check-ups e exames preventivos
  • Hábitos saudáveis, bem-estar e qualidade de vida no ambiente de trabalho
  • Campanhas de conscientização sobre vacinação, uso de preservativos, tabagismo, entre outros temas.
  • Uso consciente do plano de saúde

Uma das grandes vantagens de uma consultoria de gestão de saúde é desafogar o departamento de RH, e ainda contar com profissionais especializados que sabem o que é sinistralidade e suas dores, auditorias e análises de risco, além de uma coleção de históricos com outras empresas / clientes.

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